В январе 2024 года пассажирский самолет Boeing 737 MAX 9 авиакомпании Alaska Airlines экстренно приземлился после того, как на высоте более 4 500 метров произошёл отрыв заглушки среднего аварийного выхода. Национальный совет по безопасности на транспорте США (NTSB) опубликовал официальные выводы расследования, указывающие на системные недостатки в Boeing и недоработки в контроле со стороны Федерального управления гражданской авиации (FAA).
Причины инцидента: ошибки производства и слабый контроль
Согласно докладу NTSB, заглушка аварийной двери (MED plug) была снята для доступа к заклёпкам и установлена обратно без четырёх критически важных болтов. Кто именно выполнял работу, выяснить не удалось: в компании отсутствовала необходимая документация, а сотрудники не прошли подготовку для подобных операций. Как указано в отчете, Boeing не зафиксировал факт демонтажа, а опытный специалист на тот момент находился в отпуске.
«Никто из опрошенных не знал, кто и когда открывал или закрывал заглушку, потому что не было соответствующего акта о демонтаже», — говорится в отчете.
Основные выводы расследования:
- Boeing:
Не обеспечила должного уровня обучения работников;
Не организовала контроль за процедурами демонтажа и сборки;
Допустила утрату производственной преемственности после массовых увольнений.
- FAA:
Не выявила системные проблемы на производстве;
Проявила слабость в надзоре за соблюдением стандартов безопасности.
Рекомендации от NTSB:
- Для Boeing:
Модифицировать конструкцию заглушки, исключив возможность её установки без фиксации;
Повысить квалификацию работников и внедрить обучение по стандартным процедурам;
Создать систему отслеживания операций с компонентами самолёта.
- Для FAA:
Усилить контроль за повторяющимися нарушениями;
Провести независимую оценку корпоративной культуры безопасности Boeing.
Цитата председателя NTSB
«Недостатки в системе безопасности, которые привели к этой аварии, должны были быть очевидны для Boeing и FAA. Подобные инциденты происходят только при множественных системных сбоях», — заявила Дженнифер Хоменди, глава NTSB.
Она подчеркнула, что ошибки такого масштаба могли привести и к другим катастрофическим последствиям.
Предыстория: утрата компетенций на фоне кризисов
NTSB также отметил, что Boeing потерял тысячи опытных специалистов после двух катастроф 737 MAX в 2018 и 2019 годах, а затем — в период пандемии COVID-19. Эти потери компания восполнила за счёт быстрого найма неопытных работников, что и стало одним из факторов снижения производственной культуры.
Итоги и реакция Boeing
Boeing признал ответственность за случившееся и пообещал реформы, направленные на повышение безопасности. FAA, в свою очередь, анонсировало ужесточение надзора за производственными процессами. Отдельное внимание уделяется компании Spirit AeroSystems — поставщику комплектующих, с чьей стороны также были выявлены производственные нарушения.
Заключение
Инцидент с Boeing 737 MAX 9 стал очередным тревожным сигналом, указывающим на глубинные проблемы в производственной и регуляторной системе. Эксперты сходятся во мнении: для восстановления доверия пассажиров и авиакомпаний необходимы кардинальные меры по усилению контроля, обучению и качеству на всех этапах производства.
